Caso aconteceu no Hospital Santa Cruz, que mantém convênio com a prefeitura
No lugar da vacina contra hepatite B, 11 recém-nascidos receberam por engano um soro antiofídico, indicado para tratamento de picadas de cobras, no Hospital Santa Cruz, em Canoinhas, no norte de Santa Catarina. O caso aconteceu entre os dias 9 e 11 de julho e foi confirmado pela própria unidade de saúde, que abriu uma sindicância interna para apurar o erro. Nenhum dos bebês apresentou reações adversas até o momento.
Segundo o hospital, a troca de frascos ocorreu por conta da similaridade nas embalagens dos medicamentos, ambos produzidos pelo mesmo laboratório. A aplicação indevida só foi percebida no dia 12, após a administração do imunizante em 11 recém-nascidos. Em nota oficial, o hospital afirma que todas as crianças estão estáveis, não estão internadas e são acompanhadas por uma equipe médica multidisciplinar.
“Reforçamos que nenhuma reação adversa foi identificada nos recém-nascidos, os quais permanecem estáveis e sob acompanhamento”, informou a unidade.
A substância aplicada, conhecida como imunoglobulina heteróloga, é um antibotrópico utilizado para neutralizar os efeitos da picada de jararaca. De acordo com a orientação do Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Santa Catarina (Ciatox), mesmo que houvesse necessidade do soro, a dose correta seria entre 20 a 120 ml, conforme a gravidade. Nos bebês, a dose aplicada foi de apenas 0,5 ml, considerada segura, sem risco de reações moderadas ou graves.
Além da sindicância interna, o caso passou a ser acompanhado por órgãos públicos. O Ministério Público de Santa Catarina (MPSC) instaurou a Notícia de Fato n. 01.2025.00037963-0 para apurar as circunstâncias do erro. A 4ª Promotoria de Justiça da Comarca de Canoinhas determinou que o hospital, a prefeitura e a Gerência Regional de Saúde apresentem explicações detalhadas sobre o incidente em até 10 dias.
O promotor Leonardo Lorenzzon solicitou uma série de esclarecimentos sobre o caso, incluindo a data exata do ocorrido, a forma como os frascos estavam armazenados, a identidade e qualificação dos profissionais envolvidos, os relatórios de saúde dos bebês, as medidas adotadas para evitar que falhas semelhantes voltem a acontecer e se houve comunicação aos conselhos de classe.
A prefeitura de Canoinhas informou que parte dos atendimentos do Hospital Santa Cruz é feita pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com repasse mensal de cerca de R$ 1 milhão. Também anunciou a contratação de uma auditoria externa para apuração do caso.
A Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DIVE-SC) confirmou que foi notificada e está monitorando os recém-nascidos. A orientação é manter o acompanhamento médico por até 30 dias.
Em relação à vacinação, a DIVE esclareceu que a dose da hepatite B pode ser aplicada até o 30º dia de vida. Por isso, os bebês ainda devem receber a vacina corretamente, além da BCG, ambas obrigatórias nas primeiras horas após o nascimento.
O MPSC reforçou que o objetivo da apuração é reunir elementos que permitam avaliar a necessidade de instauração de um inquérito civil ou eventual ação judicial.